Η παρούσα πρόταση αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου.
ΠΡΟΣΩΠΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
Ονοματεπώνυμο *
Επάγγελμα
Α.Φ.Μ *
ΔΟΥ *
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ
Οδός *
Αριθμός *
Τ.Κ *
Πόλη
Κιν. Τηλέφωνο *
Σταθ. Τηλέφωνο
E-mail *
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ
Αριθμός Κυκλοφορίας *
Μάρκα / Κατασκευάστρια Εταιρεία
Χρώμα Οχήματος
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
Ισχύς από * Ημερομηνία Συμπλήρωσης Πρότασης
Ισχύς έως * 6 Μήνες από την Συμπλήρωση της Πρότασης
Ασφάλιστρα Έχουν καταβληθεί
Ημερομηνία Πρότασης * Τρέχουσα Ημερομηνία
Υπογραφή Ασφαλιζόμενου: Ναι
Ο ασφαλιζόμενος έλαβε γνώση των Γενικών Όρων (pdf) τους οποίους και αποδέχθηκε.
