ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ
Όνομα - Επώνυμο *
Τηλέφωνο *
Email
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ
Πινακίδα Κυκλ. Παθόντος Οχήματος *
Αριθμός Φακέλου (αν γνωρίζετε)
Χρώμα Αυτοκινήτου * —Please choose an option—ΜαύροΆσπροΜπλεΚόκκινοΠράσινοΚίτρινοΑσημένιοΚαφέΆλλο (Συμπληρώστε στα σχόλια)
Χτύπημα στο παθόν όχημα (1) * —Please choose an option—Μετωπικά - ΜπροστάΜπροστά και ΔεξιάΜπροστά και ΑριστεράΠλάγια ΔεξιάΠλάγια ΑριστεράΟπίσθια και ΔεξιάΟπίσθια και ΑριστεράΟπίσθια
Χτύπημα στο παθόν όχημα (2) —Please choose an option—Μετωπικά - ΜπροστάΜπροστά και ΔεξιάΜπροστά και ΑριστεράΠλάγια ΔεξιάΠλάγια ΑριστεράΟπίσθια και ΔεξιάΟπίσθια και ΑριστεράΟπίσθια
Χτύπημα στο παθόν όχημα (3) —Please choose an option—Μετωπικά - ΜπροστάΜπροστά και ΔεξιάΜπροστά και ΑριστεράΠλάγια ΔεξιάΠλάγια ΑριστεράΟπίσθια και ΔεξιάΟπίσθια και ΑριστεράΟπίσθια
Χτύπημα στο παθόν όχημα (4) —Please choose an option—Μετωπικά - ΜπροστάΜπροστά και ΔεξιάΜπροστά και ΑριστεράΠλάγια ΔεξιάΠλάγια ΑριστεράΟπίσθια και ΔεξιάΟπίσθια και ΑριστεράΟπίσθια
ΕΠΙΣΚΕΥΑΣΤΙΚΟΣ ΣΤΑΘΜΟΣ / ΣΥΝΕΡΓΕΙΟ
Επωνυμία * (Υπεύθυνος)
Διεύθυνση
Ημερομηνία * (09:00 - 16:00)
ΣΧΟΛΙΑ
ΕΠΙΣΥΝΑΨΗ ΑΡΧΕΙΟΥ
